Hacia una reconstrucción del sector salud
La velocidad de las transformaciones que ocurren en el sector salud, sumada al gran cambio que ha significado la desactivación del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS), ha llevado a algunos analistas a reaccionar de diversas maneras. Para una parte de ellos la ideología representa una barrera de comprensión, y para otros es solo la dificultad de avizorar los nuevos objetivos que el cambio ha planteado y sus implicancias en el mediano y el largo plazo.
No es fácil emprender cambios para los líderes que hoy dirigen los destinos de la salud, debido a la fuerza ideológica del pasado que aún pesa sobre los funcionarios del sector salud. Por ejemplo, contraponer al Ministerio de Salud (Minsa) con los hospitales significa no haber comprendido que los hospitales de Lima Metropolitana son ahora parte del Minsa. Los funcionarios directores de los hospitales que provienen de la gestión pasada, buscan en el horizonte, de manera infructuosa, un nuevo IGSS. La ideología les impide gestionar los hospitales sin esa burocracia, hoy desactivada. Además, transmiten sus supuestos males a sus ex jefes, voceros ideológicos y creadores del burocrático IGSS, que ahora fungen de analistas.
Claro, la lógica que funcionaba antes de la desactivación del IGSS exigía una “negociación forzosa”, entre el Minsa normativo, el IGSS prestacional, el Seguro Integral de Salud (SIS) financiador y Susalud fiscalizador. Ese modelo burocrático ha sido roto con la desactivación del IGSS. Ahora el Minsa es normativo, prestador y financiador. Los hospitales están dentro del Minsa. A los propios funcionarios del Minsa les cuesta abandonar el rol normativo —es decir, de “pequeño Congreso de la República”— para dedicarse también a ejecutar, a hacer las cosas.
Algunos analistas señalan al D. L. 1346 para demostrar que el SIS ha restringido la afiliación, sin comprender que los autores de la fallida reforma de salud del gobierno anterior, luego de algunas prórrogas, expulsaron del SIS más de un millón de afiliados. Además es poco serio no considerar como una limitante el hecho de que el Congreso de la República haya derogado la parte esencial del D. L. 1346 para el fortalecimiento del SIS como seguro pleno. Es decir, la creación de su Consejo Directivo, con la inclusión de los ministerios involucrados, bajo el liderazgo del sector salud.
El SIS ha entrado en proceso de reorganización institucional. El primer escándalo de corrupción del actual gobierno brotó de esa institución y sobre la base de sus múltiples tarifas, aplicadas en modo muy discrecional, y el cuestionado proceso de tercerización. En consecuencia, la reorganización del SIS enfrenta el reto de crear un tarifario único con algunos modificadores, acotados de acuerdo a la diversidad de la realidad nacional. Pero considerar, el tarifario solo para el SIS sería incompleto, porque el tarifario es esencial para la viabilidad del intercambio prestacional entre todos los sectores del sistema nacional de salud. Es decir, dar vida a la posibilidad de que los pacientes se atiendan en cualquier establecimiento de salud, independientemente del sector al que pertenezcan.
La existencia de múltiples tarifas y la discrecionalidad en la elección de estas en la firma de los contratos ha permitido la creación de mecanismos proclives a la corrupción. Se ha dado la increíble paradoja de que un hospital establezca y maneje hasta cuatro tarifas distintas. Las tarifas eran distintas incluso de un hospital público a otro. La relación con el sector privado en las tercerizaciones seguía la misma lógica. Ligar el modelo de tarifa de la fallida reforma de salud a los actuales cambios es desvirtuar los derechos fundamentales de los pacientes. El problema radica en la pertinencia y el tipo de tarifa que se aplique para asegurar la libre elección, la eficiencia del gasto y que el dinero siga al paciente.
Algunos analistas, en modo incomprensible y falaz, presentan la situación de salud como de conflicto, porque creen en la “puja de tarifas” entre el Minsa, los hospitales y el SIS. No comprenden que solo el 13% del total de gastos de los hospitales proviene del SIS. Es decir, la marcha de los hospitales no depende del SIS, sino de los recursos ordinarios que provienen del tesoro público. Por ejemplo, la falta de ejecución presupuestal de los hospitales evidencia niveles menores al 80%; en otras palabras, si la ejecución fuera del 100%, el dinero del SIS resultaría irrelevante.
La gestión gubernamental tiene la obligación de mejorar la eficacia y eficiencia del gasto público. Los hospitales no son una excepción. El SIS está en proceso de mejorar sus mecanismos de pago. Los pacientes que tienen expectativas y necesidades embalsadas, por la fallida reforma de salud del gobierno anterior, mejoran en modo progresivo su nivel de atención. La reconstrucción del sector salud es una tarea difícil. ¡El reto es grande!
Herberth Cuba García
